“Donde quiera que se ama el arte de la medicina, se ama también a la humanidad”. Hipócrates.
En esta ocasión discutiremos un artículo de gran interés clínico, el cual narra la experiencia personal de Joletta Belton, autora del propio artículo y “quien fue bombero paramédico hasta que un dolor persistente acabó con su carrera y trastornó la vida que amaba”.
El manuscrito está estructurado de manera que cada sección comienza con la historia y narrativa personal de Joletta, seguida de una revisión concisa de la evidencia científica que la respalda. Como dicen en el paper, “tenemos buenas razones para creer que los problemas descritos por Joletta son comunes, como lo demuestra la gran cantidad de literatura cualitativa en esta área” y como lo vivimos diariamente en la práctica clínica los profesionales que trabajamos con pacientes con dolor persistente.
En esta publicación, los autores hablan de la relación de la incertidumbre con el dolor y de la importancia de transmitir tranquilidad a los pacientes en nuestra asistencia, con el objetivo de potenciar las mejoras clínicas derivadas de nuestros tratamientos.
En relación a la conceptualización de tranquilidad que proponen los autores, hablan de 4 puntos de relevancia: (1) recopilación de datos, (2) construir una relación terapéutica, (3) tranquilidad genérica y (4) tranquilidad cognitiva. Además, el modelo ahora se ha ampliado para incluir explícitamente un quinto componente, (5) la provisión de validación, que surgió como un componente a partir del trabajo cualitativo llevado a cabo con pacientes.
Basado en mi experiencia personal y profesional, la tranquilidad es un componente clave a tener en cuenta y transmitir a los pacientes en la(s) primera(s) consulta(s). Ya hay investigaciones que exploran las principales expectativas de los pacientes en el encuentro con un profesional en la primera consulta, así como a qué dan mayor importancia en relación a la atención recibida por el profesional en ese momento clave de la relación terapeuta-paciente. Pues bien, y puede que inesperadamente para muchos, los pacientes tienen puesta la mayor parte de su expectativa en aspectos comunicativos y educativos derivados de la interacción con el profesional: escucha e interés, apoyo y tranquilidad, explicación de problemas y dudas; más que en aquellos componentes relacionados directamente con la intervención: exploración física, indicar pruebas, prescripción y derivación.
Un punto común a discutir dentro de los debates que se establecen entre personas con años de experiencia en la atención clínica de pacientes con dolor, es la importancia que damos a todo lo que acontece durante la entrevista clínica, la cual naturalmente tiene lugar en esa primera consulta, y a la que, en muchas ocasiones – bien por el contexto clínico donde trabajamos, las presiones asistenciales unidas a la “falta de tiempo”, nuestros propios sesgos, nuestra expectativa y el valor de importancia que le damos a la “intervención clínica” como tal – no le otorgamos la relevancia que requiere.
La entrevista clínica ya está descrita en literatura científica como un “arma terapéutica” más, un componente esencial del examen clínico en lo que respecta a la recopilación de información como al razonamiento clínico asociado, pero de manera clave también en el establecimiento de la alianza terapeuta-paciente, la cual influirá de manera determinante en los resultados clínicos finales derivados del abordaje terapéutico global que realicemos en los pacientes con dolor.
La tranquilidad va a jugar un papel esencial en dicha entrevista clínica, unida a la capacidad que tengamos de cumplir las expectativas de los pacientes. Todo este marco conceptual conlleva tener en cuenta una serie de pautas clave a la hora de proceder en una(s) primera(s) consulta(s), las cuales calzan muy bien con las 5 secciones vinculadas a la tranquilidad que se describen en el artículo de Belton y colaboradores.
Durante la exposición de estas 5 secciones, haremos referencia literal a textos extraídos directamente del paper, dado que consideramos de alto valor el contenido que en él se explicita, acompañados de aclaraciones propias:
- LA ESCUCHA EFECTIVA.
Como bien mencionan Belton y colaboradores en su artículo, “las primeras etapas de la entrevista suelen implicar la recopilación de datos y la construcción de una adecuada relación terapéutica”. En este momento, son clave las preguntas abiertas e inquisitivas, que demuestren interés genuino por parte del profesional en conocer la experiencia del paciente, así como la expresión explícita de estar escuchando a través de la comunicación no verbal como el contacto visual, la posición del cuerpo, el uso del tacto expresivo y el comportamiento respetuoso, validador y sin juicios de valor.
Es posible que algunos pacientes no proporcionen todos los detalles de su sintomatología si éstos han sido tratados previamente de forma despectiva, o que, si su experiencia les parece extraña, no la compartan por miedo a un oyente despectivo. O puede que todavía no sean conscientes de que los acontecimientos vitales, sus creencias e inquietudes, el entorno social, sus comportamientos o los antecedentes médicos anteriores puedan tener relevancia para su presentación actual del dolor.
“El flujo de información en esta etapa ha de ser principalmente del paciente al médico, aunque los profesionales deben indicar claramente que están comprometidos a escuchar y comprender lo que se dice. Este compromiso es implícitamente tranquilizador y tiene como objetivo generar confianza y potenciar la relación terapéutica. Se necesita confianza porque es más probable que los pacientes presten atención a los consejos procedentes de una fuente confiable, además de que los altos niveles de ansiedad impedirán la capacidad de los pacientes para procesar la información y tomar decisiones efectivas”. Y es que también se necesita de una buena relación terapeuta-paciente para que los pacientes expresen toda su historia, sin dejar nada en el tintero que pueda ser relevante de cara a la valoración multidimensional de la experiencia de paciente y el tratamiento dirigido a mejorar de manera integral su situación.
“A pesar de esto, los pacientes a menudo informan que sienten que los sanitarios no los escuchan, o al menos no escuchan su historia completa”. Hay estudios observacionales que han demostrado cómo los médicos interrumpen la narrativa de los pacientes sobre sus principales preocupaciones después de aproximadamente 18 a 23 segundos, y que los pacientes tardan en responder a preguntas abiertas como máximo una media de 2 minutos, tiempo mínimo que debería ser respetado sin interrupciones. “Aunque un análisis más profundo indicó que no todas las interrupciones son intrusivas y algunas tienen como objetivo aclarar o establecer una buena relación, sigue siendo preocupante que se haya demostrado que los fisioterapeutas dedican el doble de tiempo que los pacientes a hablar en la primera consulta”.
- LA EMPATÍA Y LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.
“La empatía se considera un componente fundamental de las habilidades interpersonales y de comunicación de un buen fisioterapeuta. Los pacientes consideran la falta de empatía por parte del médico como una barrera importante para el vínculo. Existe una gran cantidad de evidencia de que esta relación terapéutica empática se asocia con mejores resultados clínicos para las afecciones musculoesqueléticas (incluido el dolor y la función), la satisfacción del paciente y la adherencia”.
A pesar de que pueda entenderse lo contrario, hay evidencia científica suficiente para poder afirmar que la empatía se entrena, y no depende solo de la lotería genética. En palabras del Doctor Mario Alonso Puig, referente en nuestro país en la comunicación y divulgación sobre diferentes aspectos del campo de la neurociencia, “la mayoría de personas tenemos los circuitos disponibles para la empatía, los cuales pueden estar abiertos o cerrados. Cuando sentimos un interés genuino por entender lo que les sucede a los demás, por saber si podemos ayudarles en algo, y un interés en que a los demás les pasen cosas buenas, esos circuitos de la empatía empiezan a funcionar, es decir, la disposición lleva a la acción”. La clave en la empatía, por tanto, está en nuestra disposición a encontrarnos con la otra persona y en romper todas las barreras que sean necesarias para ello.
- LA TRANQUILIDAD GENÉRICA
“La evidencia sugiere que las declaraciones tranquilizadoras y empáticas no específicas expresadas hacia las personas que viven con enfermedades crónicas a menudo se asocian con peores resultados. Investigaciones posteriores han aclarado que, aunque el tono empático y afectuoso de estas comunicaciones era muy importante para los pacientes, las declaraciones optimistas y tranquilizadoras se percibían como condescendientes y, a menudo, resultaban inapropiadas. Dicha comunicación, que incluye declaraciones como -confía en mí, todo irá bien- y -he visto esto antes, no tienes nada de qué preocuparte- da como resultado una reducción inmediata de la ansiedad, pero no proporciona a los pacientes nuevas herramientas de afrontamiento para manejar su dolor. Este tipo de comunicación, denominada tranquilidad genérica, puede fomentar la dependencia de sucesivas consultas y se ha demostrado que se asocia con peores resultados, especialmente en aquellos que ya están experimentando angustia”.
Reconocer que en la interacción con el paciente decirle “no pasa nada” no siempre es tranquilizador, por tanto, va a ser un aspecto comunicativo clave a tener en cuenta.
- LA VALIDACIÓN.
“Cuando los profesionales de la salud validan el dolor, las investigaciones muestran que esto se asocia con una mayor satisfacción del paciente con las consultas, mejoras en el estado de ánimo, una discusión y divulgación más abiertas y la promoción de la toma de decisiones compartida. La validación de los profesionales de la salud con respecto a la legitimidad del dolor puede proporcionar la base para una relación de colaboración entre el médico y el paciente, quienes luego pueden comenzar a avanzar juntos en el viaje del dolor, con confianza y seguridad mutua”.
El consejo de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en la sección de notas de la última actualización de su definición de dolor (2019), declara que toda experiencia de dolor ha de ser aceptada y respetada. Por eso, una de las definiciones más acertadas y transcendentes hasta la fecha y en la que subyacen estos conceptos de individualidad y veracidad de la experiencia dolorosa es la descrita por McCaffery en 1968, la cual viene a decir que “dolor es todo aquello que experimenta el paciente que dice tener dolor».
A este respecto, declaraciones por parte de profesionales y personas del entorno del paciente tan desacertadas y frecuentes como “el dolor está en tu mente”, “tienes muy buen aspecto para tener dolor”, “te estás volviendo loco”, “solo quieres llamar la atención”, “es solo estrés, ansiedad”, “qué bien estás de baja…” podrían constituirse como una fuente importante de sufrimiento y mayor gravead de la experiencia dolorosa, y deberían ser evitadas.
Resulta fundamental el uso por parte del profesional de un diálogo no enjuiciador, es decir, aquel diálogo que siempre se basa en datos objetivos y no subjetivos. El juicio hacia las creencias del paciente, sus capacidades de afrontar el dolor, el miedo, la angustia, la ansiedad, sus comportamientos evitativos, etc. es una práctica frecuente que no considera acontecimientos, experiencias adversas de la vida del paciente, relaciones interpersonales, etc. que hayan podido condicionar su forma de pensar, sentir y actuar en relación a una situación de dificultad, como es el dolor. Es más, dada la multidimensionalidad de la experiencia dolorosa, a día de hoy es muy poco probable establecer relaciones causa-efecto concretas en relación a la aparición, perpetuación y magnificación del dolor y el sufrimiento asociado.
Por tanto, la persona que tiene dolor necesita saber que los demás comprenden su sufrimiento y requiere de aquellos una conducta respetuosa, empática, y de apoyo incondicional para poder soportar mejor y transitar la experiencia dolorosa. Como cita Belton en relación a su experiencia de dolor: la importancia de “ser creído, que consideren mi angustia como algo normal, y no como si estuviera exagerando».
- TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA.
“Existe un conjunto sólido de evidencia que demuestra que la tranquilidad cognitiva (médicos que brindan explicaciones y educación sobre posibles pronósticos y opciones de manejo) es uno de los métodos más efectivos para aumentar la sensación de control, seguridad, aceptación y satisfacción del paciente, al mismo tiempo que se reduce la ansiedad y los sentimientos de aislamiento en personas con dolor” (“me siento desahuciado, no tengo solución, mi caso es demasiado raro, etc.”).
Es probable que las explicaciones y la educación sean más efectivas cuando se integran en conversaciones en el encuentro clínico, en lugar de como información general sobre el dolor o la ciencia del dolor. Los componentes más relevantes de la educación, especialmente en las primeras etapas de las experiencias de dolor, pueden ser la atención, el interés y la escucha activa del médico. La educación y la tranquilidad cognitiva eficaces deben centrarse en la historia y las preocupaciones del paciente, y adaptando las explicaciones para garantizar una comprensión que se alinee con las experiencias vividas por la propia persona que experimenta dolor”.
En este sentido, una práctica que puede ayudar a un diálogo efectivo de educación y promoción de cambio de afrontamiento en el paciente en relación su dolor es fomentar la auto-revelación, es decir, suscitar continuamente (tanto durante la entrevista, como en aquellas intervenciones más comunicativas, como la educación) los pensamientos del paciente, respetar su autonomía y apreciar sus reflexiones, para aumentar la consciencia sobre aquellas disonancias cognitivas que presente, delinear su ambivalencia y/o las razones para el cambio de comportamiento.
En otras palabras, suscitar, a través de un diálogo basado en la pregunta inquisitiva y abierta, que el paciente sea quien dé respuesta a sus propias preguntas, entre ellas, a cómo proceder en relación al afrontamiento más efectivo de su experiencia dolorosa, fomentando siempre el afrontamiento activo y la autosuficiencia. Para ello, se hace uso de un debate de tipo socráctico, es decir, un debate que lleve al paciente a cuestionarse sus pensamientos y a hacer una autoevaluación crítica de los mismos, a través de preguntas como: “¿Qué crees que te está pasando y por qué?”, “¿por qué crees que los tratamientos recibidos hasta ahora no te han funcionado?”, “¿qué esperas del tratamiento?”, “¿cómo te ves dentro de 1 año si no cambias la manera en la que lidias actualmente el dolor?” “¿cómo te ves dentro de 3 años?”, “y si aceptas intentar cambiar, visualízate dentro de 3-6 meses, ¿cómo te ves? ¿qué harías?”
Otra parte relevante en esta “toma de decisiones compartida”, es el establecimiento de objetivos en común terapeuta-paciente. Como muy bien refiere Belton en la narrativa sobre su experiencia dolorosa, una práctica frecuente por parte de los profesionales que trabajan con personas con dolor, es el establecimiento de objetivos basados en su propia perspectiva, con metas como “aumentar el rango de movimiento X grados, hacer X series de Y ejercicios o mejorar la fuerza de los cuádriceps”. Más allá de estos objetivos clínicos, se han de buscar metas que sean significativas para el paciente y competidoras, es decir, dirigidas a recuperar actividades perdidas y que sean relevantes para él/ella como persona, por ejemplo: “poder conducir mi coche, ir de camping, volver a salir a restaurantes, sentarme en el sofá a ver una película”, etc.
Todo lo que en este post se acontece, teóricamente parece ser más que conocido entre los profesionales sanitarios. La relación médico-enfermo es algo que al menos debería estar entre los conocimientos de dichos profesionales por la cantidad de literatura científica existente al respecto, y en revistas de alto impacto. Don Pedro Laín Entralgo fue el pionero en hacer referencia a dicha relación fundamental, en su obra de 1964 “la relación médico-enfermo. Historia y teoría”, definiéndola como “una cooperación cuasi-didáctica de ayuda enderezada hacia el logro del hábito psicosomático que solemos llamar salud”, aunque mucho antes Hipócrates ya habló de la necesidad de humanizar la práctica de la medicina.
Ojalá esta teoría pasara más frecuentemente a la práctica clínica, donde todavía tenemos muchísimas carencias al respecto, y donde lastimosamente siguen ocurriendo historias como las de Julietta Belton:
“Cuando miras mi historial médico, cuenta la historia de un dolor de cadera, no me encuentras a mí por ningún lado. No es mi historia. La única historia que se me permitió contar estaba muy centrada en la clínica, compuesta de escalas de dolor, gráficos corporales y cuestionarios, en lugar de estar centrada en mi persona. Sin embargo, mi dolor y los impactos de mi dolor fueron mucho más que eso. Lo que era importante para mí fue en gran medida pasado por alto, interrumpido o reinterpretado de maneras que se adaptaban mejor a la historia clínica. Hubo una desconexión. No es malicioso o intencional, pero de todos modos es una desconexión. Algo que podría haberse evitado si mi historia hubiera sido escuchada y escuchada activamente, y si se hubieran hecho preguntas relevantes a raíz de la historia que conté. Entonces, podría haber tenido lugar una conversación que no sólo habría ayudado al médico a comprenderme mejor, mis preocupaciones y mis contextos personales, sino que también me habría ayudado a mí, para comenzar a comprender mejor mi dolor y ver posibles caminos a seguir”.
Juan Montaño Ocaña.
Grupo de Investigación en Dolor Musculo-Esquelético y Control Motor UE.
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