En ocasiones, en las formaciones de fisioterapia invasiva ecoguiada nos encontramos con algunas sorpresas, descubrimos de primera mano lo maravilloso, particular y “caprichoso” que puede llegar a ser el cuerpo humano.
– ¡Oye David, ven corre mira esto! – exclamaba Carlos al explorar con ecografía la región posterior de la pierna de su compañero -. Mira, entre ambos gemelos, en el tercio medio de la pierna, parece que crece otro músculo. Pero es imposible, ¿verdad? ¿Será el delgado plantar? – se preguntaba.
– ¡Qué dices! Es un músculo muy “gordo” como para ser el delgado – bromeaba su compañero Antonio, el sujeto que estaba siendo estudiado.
Pues bien, se trataba ni más ni menos que de la tercera cabeza del gastrocnemio, también conocido como gastrocnemius tertius (del latín “tercero”) Y, aunque es la variación más común del músculo gastrocnemio (Gupta & Bhagwat; Bergman et al., 1995), se estima que su incidencia está en entre el 2 y el 5,5% de la población (1) Por tanto, no es frecuente encontrar este tipo de hallazgos ecográficos jugando con la ecografía (sí, nos lo pasamos en grande en las formaciones) Así que, aprovecharemos este espacio para profundizar acerca de esta “rareza” anatómica. Si llegaste a este blog a través de nuestras redes sociales, ya habrás visto el barrido ecográfico.
Si ya recreaste tu vista con semejante belleza anatómica, vamos a entrar en materia, ¿Qué te parece si trasladamos esa imagen ecográfica a una visión anatómica real? Desgraciadamente nuestro querido Antonio (el alumno) no quiso sacrificarse por el bien de la ciencia y hemos tenido que tirar de hemeroteca. ¡Bendita ciencia! Gracias a Yildirim et al. (2011) por esta imagen donde podemos apreciar a nuestro protagonista del día, el gastrocnemius tertius en primer plano. Observamos como del gastrocnemio lateral nace este tercer gastrocnemio, para dirigirse a la parte superficial del vientre e insertarse en la superficie externa de esta cabeza lateral (2). Si bien es cierto que, esta tercera cabeza puede originarse desde diferentes puntos del fémur y unirse a las cabezas medial o lateral del gastrocnemio indistintamente (3). Lo dicho, ¡qué caprichoso es el cuerpo!
¿Le ponemos un poco de color?
Mira, en este otro estudio nos lo vuelven a mostrar en una magnífica disección (4). Pero, como ya suponías, ni Antonio es el primer sujeto descrito en la historia, ni Carlos el primero en descubrirlo. Ya son varios los autores que describen esta variación anatómica y su relación con posibles síndromes de atrapamiento vascular o nervioso. Descubriremos cuáles un poco más adelante.
Una más, y ya paro. Fíjate en la diferencia que presenta este sujeto con gastrocnemius tertius en ambas extremidades. En la imagen, (A) variante del gastrocnemius tertius (GT). En el miembro inferior izquierdo, el GT tenía una inserción tendinosa delgada (asteriscos) en el tendón de Aquiles (AT). (B) Variante del GT. En el miembro inferior derecho, el GT se fusionó con la cabeza lateral. (5)
En cuanto a su estudio radiológico, la ecografía nos puede servir de ayuda para determinar su existencia (6). No obstante, la resonancia magnética se postula como prueba de imagen de preferencia a la hora de valorar su posible implicación con la sintomatología del paciente (7). Además, ha sido objeto de estudio de varios autores la coexistencia de este músculo con la de otros accesorios también presentes en algunos sujetos, como el músculo sóleo accesorio. El músculo soleo accesorio es una anomalía congénita bastante poco común. En la mayoría de los casos reportados, se presenta de manera unilateral, aunque hay informes de casos bilaterales. La incidencia de este músculo accesorio varía entre el 0.7% y el 5.5%, siendo el doble de común en hombres que en mujeres. Este músculo se considera una variante del músculo delgado plantar, aunque sus fibras pueden originarse desde la parte profunda del músculo sóleo, en lugar de los músculos flexores o del propio delgado plantar (Yildirim et al, 2011)
Por otra parte, Tsakotos et al (2024) estudiaron un sujeto con presencia bilateral de gastrocnemius tertius y la coexistencia del delgado plantar con dos cabezas en una sola pierna. Espectacular. Pero es que el músculo delgado plantar merece ser protagonista de otro blog, todo sea dicho. Aunque se encuentra presente prácticamente en el 90% de las personas, sus variabilidades anatómicas son muchas y dignas de estudio en el siguiente capítulo (7). Próximamente, permanece atento/a.
Volviendo a nuestro músculo protagonista, desde el punto de vista clínico, que quizás es lo que te haya llevado a leer este blog, vamos a desgranar qué posibles consecuencias pueda conllevar tener este “extra” a nivel muscular. Pues bien, Antonio puede estar tranquilo, ya que, en la mayoría de los casos, la presencia de esta cabeza accesoria no supone complicaciones (8). No obstante, la literatura nos dice que puede ser clínicamente silencioso, lo que dificulta su diagnóstico. Su identificación puede llegar a ser crucial, porque puede causar atrapamiento de la arteria poplítea, lo que llevaría al paciente a claudicaciones intermitentes, estasis arterial y venosa y/o deterioro de la función nerviosa. Esto sería particularmente relevante en atletas jóvenes, donde el diagnóstico temprano puede prevenir complicaciones vasculares y facilitar la recuperación. (9) Finalmente, otra estructura susceptible de sufrir una compresión por esta cabeza accesoria sería el nervio sural, despertando en el paciente una sintomatología parestésica y/o dolorosa en todo su recorrido, pudiendo afectar incluso al tendón de Aquiles (10)
Por todo ello, y a modo de reflexión final, aunque no te vayas a topar con demasiada frecuencia a este músculo con nombre de emperador romano, no olvides su existencia. Quizás esté jugando un papel protagonista en la sintomatología de tu paciente, aunque normalmente sea actor secundario o, incluso, figurante de la mayor parte de las películas.
Fisioterapeuta y Miembro del Grupo de Investigación en el Estudio y Manejo Integral del de la Universidad Europea
REFERENCIAS:
- Koplas MC, Grooff P, Piraino D, et al. Tercera cabeza del gastrocnemio: un estudio de imágenes por RM basado en 1039 exámenes consecutivos de rodilla. Radiología esquelética. 2009;38(4):349. doi:10.1007/s00256-008-0606-5.
- Yildirim FB, Sarikcioglu L, Nakajima K. The co-existence of the gastrocnemius tertius and accessory soleus muscles. J Korean Med Sci. 2011 Oct;26(10):1378-81. doi: 10.3346/jkms.2011.26.10.1378. Epub 2011 Oct 1. PMID: 22022193; PMCID: PMC3192352.
- Bala, G., & Abdul-Hameed, A. (2024). Detection of the Third Head of Gastrocnemius. Dutse Journal of Pure and Applied Sciences. https://doi.org/10.4314/dujopas.v10i2b.12
- Arefi IA, Kosco E, Werner E, Maxwell A, Fickert A, Frank PW. Bilateral Gastrocnemius Tertius Muscles: Cadaveric Findings of a Rare Variant. 2023 Sep 15;15(9):e45316. doi: 10.7759/cureus.45316. PMID: 37846245; PMCID: PMC10577022.
- Tsakotos, G., Triantafyllou, G., Koutserimpas, C., & Piagkou, M. (2024). A bilateral gastrocnemius tertius coexisting with a unilateral two-headed plantaris muscle. Anatomy & Cell Biology, 57, 459 – 462. https://doi.org/10.5115/acb.24.038.
- Ata, A., Kara, M., Aydın, G., Kaymak, B., Gürçay, E., & Özçakar, L. (2018). Ultrasound Imaging for Muscle Variations: Digastric Flexor Carpi Ulnaris, Gastrocnemius Tertius, and Supernumerary Fibularis Longus in an Asymptomatic Family.. American journal of physical medicine & rehabilitation, 97 11, e107-e109 . https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000945.
- Bergman RA, Walker CW, el-Khour GY. The third head of gastrocnemius in CT images. Ann Anat. 1995 May;177(3):291-4. doi: 10.1016/s0940-9602(11)80205-0. PMID: 7598226.
- Olewnik Ł, Wysiadecki G, Podgórski M, Polguj M, Topol M. The Plantaris Muscle Tendon and Its Relationship with the Achilles Tendinopathy. Biomed Res Int. 2018 May 31;2018:9623579. doi: 10.1155/2018/9623579. PMID: 29955614; PMCID: PMC6000875.
- Iwai T, Iwai SS, Iwai YT et-al. Atrapamiento de la vena poplítea causado por la tercera cabeza del músculo gastrocnemio. (1987) The British journal of surgery. doi:10.1002/bjs.1800741117
- Guru A, Kumar N, Shetty SD et al. Presencia de la tercera cabeza del gastrocnemio y atrapamiento del nervio sural. Revista internacional de variaciones anatómicas 2013; 6:194-196.
