Hoy comienzo con una pregunta. ¿Qué aspectos dentro de vuestra práctica clínica os han sorprendido más a lo largo de vuestra carrera profesional?
Si observamos con perspectiva hacia nuestro pasado profesional, posiblemente seamos conscientes de muchos cambios en el ámbito clínico (me siento más seguro tratando un hombro, ahora trabajo con un ecógrafo apoyando mis abordajes invasivos o se dosificar el ejercicio entre otras cosas) pero si comenzamos a reflexionar y vamos más allá , por lo menos en mi caso, creo que una de las cosas que más me ha sorprendido a día de hoy es la utilidad de la historia clínica en mi práctica clínica diaria y el continuo aprendizaje que conlleva día a día para perfeccionarla.
¿Por qué pienso todo esto?
- Porque soy consciente de la capacidad que tiene para individualizarla y la importancia que tiene esa individualización.
- Porque con el paso del tiempo te das cuenta de lo necesario que es invertir el tiempo suficiente para aclarar y contrastar toda la información.
- Porque a partir de ella se obtiene información clara y concisa y así nos permite entre otras muchas cosas empatizar con el paciente.
- Porque no era consciente de la cantidad de información clara, precisa y relevante que nos puede facilitar el paciente y su entorno de cara al problema en cuestión.
- Ahora conozco las múltiples utilidades clínicas que nos puede proporcionar la historia clínica. Desde generar una hipótesis diagnostica y un planteamiento adecuado más completo, hasta la utilidad para reevaluar y hacer un seguimiento de la evolución.
A pesar de todo ello, creo que en este sentido alcanzar la excelencia en una historia clínica es una carrera de fondo que lleva mucho trabajo ya no solo a nivel intelectual, sino a nivel personal o emocional.
De acuerdo con los artículos 3 y 15.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, la historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial y tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud, sin perjuicio de los usos previstos en la citada ley con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia.
Otra definición podría ser: documento fundamental que recopila toda la información relevante sobre el paciente, desde el motivo de consulta hasta sus antecedentes médicos, evaluaciones y tratamientos. Esta historia nos permite comprender la situación integral del paciente y planificar un tratamiento personalizado y eficaz.
Datos Personales del Paciente
Nombre completo, edad, sexo, ocupación, datos de contacto, actividades físicas y laborales que realiza habitualmente
Estos datos ayudan a contextualizar el caso y a entender posibles factores de riesgo relacionados con el estilo de vida o la ocupación del paciente.
Motivo de Consulta
En este apartado, se describe la razón por la que el paciente acude a consulta, indicando la naturaleza de la molestia o lesión, así como su duración e intensidad. Aquí se pueden incluir aspectos entre otros muchos como:
- Tipo de dolor (agudo, crónico, intermitente)
- Localización y características del dolor o limitación funcional
- Factores que agravan o alivian los síntomas
Antecedentes Médicos y Personales
Los antecedentes son esenciales para entender factores que pueden influir en la evolución y respuesta al tratamiento, e incluyen:
- Enfermedades previas o actuales
- Cirugías o intervenciones quirúrgicas
- Lesiones previas en la zona afectada
- Medicación actual
- Antecedentes familiares de enfermedades relevantes (por ejemplo, problemas osteoarticulares)
Evaluación Física y Funcional
Engloba varias evaluaciones que ayudan a identificar el estado actual del paciente y las causas del problema. Incluye:
- Observación Postural: Análisis visual de la postura, en busca de disfunciones o alteraciones características.
- Palpación
- Evaluación de Rango de Movimiento (ROM): Valoración de la movilidad en las articulaciones afectadas y en el cuerpo en general.
- Pruebas de Fuerza Muscular: Determinación de la fuerza y resistencia muscular, en especial de las áreas afectadas.
- Pruebas Funcionales: Evaluaciones de tareas específicas, como caminar, sentarse o subir escaleras, para observar cómo afecta la condición del paciente en su funcionalidad diaria.
- Pruebas Neurológicas y Especiales: Dependiendo del caso, se pueden realizar pruebas para evaluar reflejos, sensibilidad, coordinación y balance.
Diagnóstico Fisioterapéutico
Se formula un diagnóstico basado en la información obtenida durante la evaluación y todos los datos proporcionados por el paciente. Este diagnóstico no es médico, sino que describe el problema funcional del paciente, como “síndrome de dolor miofascial en la región lumbar” o “disfunción postural con limitación en la movilidad de la columna torácica”.
Objetivos Terapéuticos
Aquí se establecen metas claras y medibles para el tratamiento, las cuales guiarán las intervenciones terapéuticas. Los objetivos pueden incluir:
- Reducción del dolor
- Mejorar el rango de movimiento
- Aumentar la fuerza muscular
- Reestablecer la funcionalidad en actividades específicas (deportivas, laborales, sociales o AVDs)
Plan de Tratamiento
Este apartado detalla las intervenciones específicas que se aplicarán para alcanzar los objetivos establecidos. Puede incluir:
- Terapia manual (masajes, movilización articular)
- Ejercicio terapéutico
- Ejercicios de propiocepción y balance
- Electroterapia (TENS, ultrasonido, etc.)
- Recomendaciones
- Frecuencia y duración de las sesiones
Evolución y Registro de Sesiones
En esta sección, el fisioterapeuta registra el desarrollo de cada sesión, los avances o dificultades del paciente y cualquier modificación realizada en el plan de tratamiento. Este seguimiento permite ajustar el tratamiento según la respuesta del paciente y documentar el progreso hacia los objetivos terapéuticos.
Alta y Recomendaciones Finales
Una vez que el paciente ha alcanzado los objetivos establecidos o ya no requiere terapia, se realiza un resumen del tratamiento, los resultados obtenidos y las recomendaciones para evitar recaídas. Estas recomendaciones pueden incluir ejercicios en casa, pautas posturales y consejos de estilo de vida.
Consentimiento Informado
Este documento asegura que el paciente ha sido informado sobre el tratamiento propuesto, sus objetivos, los riesgos potenciales y los beneficios esperados. El consentimiento informado es una parte esencial para cumplir con normas éticas y legales en fisioterapia.
En fisioterapia, la importancia de la historia clínica es fundamental, ya que este documento permite un abordaje integral y estructurado de cada paciente. Sus beneficios abarcan desde la personalización del tratamiento hasta la seguridad del paciente y el cumplimiento de normativas médicas. A continuación, se detallan las razones clave de su relevancia:
1. Personalización del Tratamiento
Ofrece una visión completa del paciente, sus antecedentes y condiciones actuales, lo que permite diseñar un plan de tratamiento que responda a sus necesidades particulares. Esto aumenta la efectividad del tratamiento y ayuda a que el paciente progrese de manera óptima.
2. Seguridad del Paciente
Al contar con información detallada sobre alergias, condiciones médicas preexistentes o antecedentes de lesiones, el fisioterapeuta puede evitar técnicas o intervenciones que podrían ser tener riesgo. Esto reduce la probabilidad de complicaciones y garantiza que el tratamiento sea seguro.
3. Evaluación y Seguimiento de Progreso
facilita el registro de cada sesión y la evolución del paciente, permitiendo monitorear si el tratamiento es eficaz o si necesita ajustes. Al tener una referencia detallada, se pueden identificar patrones de mejoría o retroceso, lo cual es fundamental para tomar decisiones informadas.
4. Comunicación con Otros Profesionales de Salud
En casos complejos, la historia clínica permite una comunicación clara y eficaz con otros profesionales de salud, como médicos, terapeutas ocupacionales o psicólogos. Esto asegura que todos los involucrados en el cuidado del paciente comprendan su estado y el tratamiento que ha recibido.
5. Base Legal y Documentación
La historia clínica es un registro oficial que puede tener implicaciones legales. En caso de revisiones, auditorías o situaciones legales, esta documentación puede demostrar que el fisioterapeuta siguió procedimientos adecuados y tomó decisiones basadas en la información disponible.
6. Educación y Responsabilidad del Paciente
Al incluir al paciente en la revisión de su historia clínica y en el establecimiento de objetivos de tratamiento, se fomenta una mayor responsabilidad y compromiso con su proceso de recuperación. Esto puede aumentar la adherencia al tratamiento y mejorar los resultados a largo plazo.
7. Estándares de Calidad y Ética Profesional
Es parte de las buenas prácticas y estándares éticos en fisioterapia, asegurando que cada paciente reciba un tratamiento profesional y adecuado. La documentación precisa es un reflejo del compromiso del fisioterapeuta con la calidad y la ética en su práctica.
En resumen, la historia clínica en fisioterapia es crucial no solo para garantizar un tratamiento eficaz y seguro, sino también para cumplir con las normativas de calidad y ética profesional. Su uso adecuado beneficia tanto al paciente como al fisioterapeuta, estableciendo una base sólida para la recuperación y el bienestar.
El éxito del conocimiento radica no en poseer respuestas, sino en tener preguntas que nos impulsen a descubrir nuevos horizontes.»
Gonzalo Vicente de Frutos
Fisioterapeuta y Miembro del Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor de la Universidad Europea
