RESPIRACIÓN Y DOLOR MUSCULO-ESQUELÉTICO, UNA REALIDAD QUE “INSPIRA”

Tras unas vacaciones inspiradas, nunca mejor dicho, por el libro “Respira”, del periodista y “pulmonauta” James Nestor, que recomiendo fehacientemente; y reflexiones de búsquedas bibliográficas, experiencias vinculadas a mi práctica clínica diaria y mi participación anual como docente en el “Curso de Experto en Fisioterapia Respiratoria” de la Universidad Europea, altamente aconsejado también, me animo a escribir este post que creo muy interesante para los que nos dedicamos a buscar respuestas en relación al dolor musculo-esquelético.

Mi motivación inicial de investigación empezó en la búsqueda de confirmar la potencialidad de la Terapia Manual Ortopédica (TMO) para generar cambios positivos en la eficiencia de la mecánica ventilatoria y, por ende, en la función pulmonar de pacientes con afecciones respiratorias. Algo que pudiera ser palpable con nuestros pacientes en muchas ocasiones en la práctica clínica, pero quizás con menos cuerpo de evidencia científica hasta hace muy poco tiempo. 

Pues bien, en este sentido, me gustaría dividir este post en dos preguntas y una conclusión final para facilitar la comprensión de las ideas principales del mismo: 

1. ¿LA TMO CAMBIA POSITIVAMENTE LA MANERA EN LA QUE RESPIRAN NUESTROS PACIENTES CON AFECCIONES RESPIRATORIAS?

Pues bien, en este sentido, hay muchos estudios que demuestran en el corto plazo cómo la TMO es capaz de generar mejoras inmediatas y significativas en la función pulmonar, la fuerza de los músculos respiratorios, la saturación de oxígeno, la presión arterial parcial de dióxido de carbono, la disnea y la fatiga, la frecuencia cardíaca y respiratoria, así como cambios en variables objetivo en pacientes con enfermedades obstructivas crónicas como una disminución del volumen residual y del volumen de reserva espiratorio^1,2. 

Las técnicas de TMO suelen estar dirigidas principalmente en estos estudios a las regiones cervical y dorsal, tanto a nivel muscular (ECOM, escalenos, trapecios, suboccipitales, intercostales, paravertebrales, diafragma, etc.) como vertebral y torácico (movilizaciones postero-anteriores dorsales, cervicales, movilizaciones antero-posteriores esternoclaviculares, movilización de la articulación escapulo-torácica, elevaciones costales, etc.).

Por otro lado, la medición de las variables se lleva a cabo mediante métodos bastante objetivos como espirometría, pulsioximetría, e incluso en estudios más recientes se está tratando de mejorar esta recogida de información a través del uso de otro tipo de herramientas como plestimografía optoelectrónica (para valoración de la cinemática respiratoria), capnogragía (para la medición del dióxido de carbono exhalado), uso de muestras directas (gasometría arterial), ecografía funcional, y EMG de los músculos respiratorios.

Los resultados son prometedores, en diferentes poblaciones de pacientes respiratorios e incluso ya no sólo en el corto plazo. En este sentido, se ha visto que combinar TMO y ejercicio tiene el potencial de brindar mejoras significativas en la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y el rendimiento en pacientes con EPOC, al disminuir la rigidez de la pared torácica y retrasar el inicio de la disnea³. Por otro lado, se pudo comprobar que añadir TMO al entrenamiento de los músculos inspiratorios (12 sesiones) mejoró más significativamente la presión inspiratoria máxima (PIM) y la postura de cabeza adelantada en adultos con asma⁴, posiblemente por situar a los músculos inspiratorios con el cambio posicional en una situación ventajosa en su curva de longitud-tensión, aumentando su capacidad para generar fuerza. Incluso en pacientes con cáncer de mama, con frecuentes complicaciones pulmonares por reducción de la movilidad torácica postquirúrgica, entre otras causas, un programa adicional de TMO al tratamiento muestra valores significativamente superiores en la función pulmonar y movilidad torácica. También hay estudios en pacientes con hipercifosis⁵, una de las alteraciones posturales más comunes entre los trastornos respiratorios, en los que se ha demostrado cómo la movilización postero-anterior torácica durante 6 semanas (18 sesiones), mejora la excursión y función diafragmática (ascenso y descenso diafragmático durante la respiración), medido mediante ecografía funcional. 

• ¿LA RESPIRACIÓN MEJORA EL DOLOR DE NUESTROS PACIENTES CON AFECCIONES MUSCULO-ESQUELÉTICAS?

Desde otra perspectiva, pero igualmente relevante, se ha podido comprobar que las personas con dolor musculo-esquelético presentan muy frecuentemente disfunciones respiratorias.

En esta tabla, del estudio de Tatsios y colaboradores⁶, se resumen las alteraciones respiratorias principales presentes en pacientes con dolor cervical crónico inespecífico: 

Tabla 1. Disfunciones musculo-esqueléticas, respiratorias y psicológicas asociadas al dolor cervical crónico inespecífico (Tatsios et al., 2022)⁶.

Y es que el dolor cervical crónico suele encontrarse asociado a una limitación en el rango de movimiento cervical y torácico, favoreciendo esto en muchos casos una alteración de la curva de longitud-tensión en músculos que no sólo participan en la estabilidad y movilidad cervical y torácica, sino también en la respiración (esternocleidomastoideos, escalenos, trapecios, pectorales, etc.). De hecho, se han podido evidenciar disminuciones de la cantidad de fibras musculares tipo 2, así como un aumento de la proporción de tejido conectivo, en los músculos escalenos anterior y medio en esta población. Todo ello aumenta la rigidez muscular, disminuye la fuerza, resistencia, control motor y propiocepción, y su mantenimiento se favorece por las adaptaciones posturales muy frecuentes asociadas a estos pacientes (“forward head” o “cabeza adelantada”), contribuyendo a unos patrones respiratorios deficientes y alterados⁷ (figura 1).

Por otro lado, la invesitgación ha demostrado que el propio dolor resulta en un aumento de la ventilación por minuto, pues la información de alerta que supone modula el sistema de control de la ventilación. La alteración en la ventilación en muchos pacientes se ve reforzada por los trastornos psicológicos asociados al dolor crónico (ansiedad, kinesiofobia, catastrofismo, depresión, etc.), favoreciendo una hiperventilación o inestabilidad respiratoria.  Además, el dolor crónico no solo parece conducir a la hiperventilación, sino también a la compensación química sanguínea a largo plazo similar a la experimentada por pacientes respiratorios crónicos (aumento o disminución del pH sanguíneo). Es más, el tratamiento farmacológico de seguimiento (analgéiscos y antiinflamartorios) empleado en los pacientes con dolor crónico de cuello, tiene efectos depresivos sobre la respiración. Es como si tuviéramos en este caso “el acelerador y el freno de la ventilación pisados” al mismo tiempo, lo cual puede influir en la respiración por medio de mecanismos bioquímicos, generando una alcalosis o acidosis respiratoria⁷ (figura 1).

Figura 1. Disfunción respiratoria asociada al dolor cervical crónico (Kapreli et al., 2008)⁷

Esta relación entre dolor musculo-esquelético y trastornos respiratorios se ha evidenciado no sólo en pacientes con dolor cervical crónico inespecífico, sino también en pacientes con dolor dorsal y lumbar.

Así, los pacientes con dolor lumbar, por ejemplo, muestran una mayor susceptibilidad a la fatiga del diafragma con respecto a sujetos sanos. Y es que el músculo diafragma tiene un papel clave en la respiración, pero también en la estabilidad intrínseca lumbar y el control postural, y parece existir una correlación significativa entre el dolor lumbar y la presencia de disnea, asma, diferentes formas de alergia e infecciones respiratorias⁸.

Además, distintos mecanismos podrían explicar esta correlación⁸: 

• Inmunológicos: el EPOC y el asma son las dos enfermedades inflamatorias crónicas más comunes de las vías respiratorias inferiores. También la fiebre del heno, las alergias alimentarias y la dermatitis alérgica pueden reflejar un sistema inmunitario altamente reactivo, que favorece un estado proinflamatorio en relación a un evento infeccioso. Por otro lado, el TNF-alfa y otras sustancias proinflamatorias juegan un papel fundamental en la fisiopatología del dolor lumbar discogénico, la ciatalgia, así como en el dolor lumbar crónico.
• Biomecánicos: estos mecanismos se explican por la importante función que tiene el diafragma tanto para la estabilidad lumbar y el control de la postura como para la respiración. De tal forma que ante una situación de dolor lumbar podría aumentar la función postural del diafragma, en detrimento de la respiración, y viceversa; ante una respiración disfuncional (por ejemplo, en el asma), que incluye síndrome de hiperventilación, inestabilidad y respiración irregular, suspiros frecuentes y una respiración predominantemente torácica superior, el diafragma pierde su función óptima en detrimento tanto de la respiración como de su función lumbar.
• Psicosociales: los componentes psicosociales pueden estar también subyacentes en la relación entre el dolor lumbar y la enfermedad respiratoria. De hecho, hay pruebas de que la percepción de sensaciones desagradables tanto de la disnea como del dolor están relacionadas, compartiendo áreas cerebrales (para)límbicas vinculadas a las emociones, como la ínsula, el córtex cingulado anterior y la amígdala. Por ejemplo, en pacientes asmáticos, se han observado respuestas corticales bajas de la ínsula, tanto para los estímulos de disnea como para los de dolor. 

En este sentido, también hay pruebas de que la reeducación respiratoria, o entrenamiento de resistencia de los músculos respiratorios, podría ser beneficiosa para los pacientes con dolor cervical, al aumentar la movilidad torácica y la presión espiratoria máxima (PE_máx)⁹. Incluso hay estudios que demuestran cómo el entrenamiento dirigido a los músculos inspiratorios en individuos con dolor lumbar, mejora el control postural y reduce significativamente la gravedad de dicho dolor⁸. 

McLaughlin y Goldsmith¹⁰ evaluaron la función respiratoria en una serie de casos de 29 pacientes con dolor de espalda o cuello, que se habían estancado en su recuperación haciendo uso de las mejores herramientas terapéuticas según las recomendaciones actuales basadas en evidencia: educación, terapia manual y ejercicio terapéutico. Además, todos los sujetos tenían problemas para respirar en relación a lo evaluado con capnografía. 

En este punto abro un paréntesis para explicar brevemente en qué consiste la capnografía. La caponografía es la monitorización continua no invasiva de la presión parcial de CO² exhalado de manera continua. La oxigenación comprende desde la entrada de oxígeno en los pulmones hasta su llegada a todos los órganos, y este proceso es monitorizado por pulsioximetría. Pero el ciclo respiratorio se completa con la ventilación o eliminación pulmonar del CO² producido en el metabolismo celular, proceso que puede monitorizarse por capnografía. Por tanto, para controlar el ciclo respiratorio en su totalidad es necesario emplear capnografía junto con pulsioximetría¹⁰.

La capnografía se utiliza en los quirófanos para controlar el estado de la ventilación, y la monitorización conjunta con pulsioximetría permite detectar precozmente los problemas ventilatorios graves que puedan surgir durante la asistencia, como apnea, obstrucción de la vía aérea o problemas hipoventilatorios, y así comenzar su tratamiento temprano. Además, también se utiliza en los departamentos de emergencias para determinar el éxito de los procedimientos de ventilación invasiva y para ayudar en la sedación¹⁰.

La presión parcial ideal de CO² en los alvéolos y la sangre arterial es de 40 mmHg. Este estado se conoce como eucapnia, considerándose el intervalo normal entre 35 y 45 mmHg. La hipocapnia, o insuficiencia de CO², se produce cuando el nivel de CO² arterial desciende por debajo de 35 mmHg. Este estado se alcanza cuando la ventilación supera los requisitos metabólicos mediante una respiración excesiva (hiperventilación), en la que los centros superiores anulan el control reflejo de la respiración y se exhala un exceso de CO².

Y ¿qué consecuencias puede tener un descenso de los niveles de CO² arteriales? Cuando esto ocurre se produce normalmente una elevación del pH (alcalinidad) en la sangre, líquido extraceular y líquido cefalorraquídeo. Cuando el pH se vuelve alcalino, los músculos lisos de los vasos, intestino y bronquios se contraen. Es decir, la química alterada y el patrón ventilatorio aberrante pueden contribuir a su vez, entre otras cosas, a una disminución de la oxigenación tisular, así como a un aumento de la excitabilidad del sistema nervioso y muscular, un círculo vicioso que contribuye al dolor persistente^7,10.

Pues bien, volviendo al estudio McLaughin y Goldsmith¹⁰, estos autores pudieron detectar que, entre los 29 pacientes con dolor de espalda o cuello estudiados, todos tenían problemas para respirar según lo evaluado con capnografía, y todos pudieron mejorar su respiración con reentrenamiento. El dolor y la función se midieron antes y después de una intervención de reeducación respiratoria que consistía en educación, biorretroalimentación mediante capnografía y terapia manual para liberar los músculos respiratorios y la pared torácica. En la primera de las siguientes figuras¹⁰ (figuras 3 y 4), se muestra una pantalla de un capnógfrafo, donde el eje Y representa la concentración máxima de CO² espirado durante un ciclo respiratorio (EtCO²), y el eje X es el tiempo. La línea negra horizontal se ubica en 35 mmHg, que es el límite inferior del rango normal de EtCO². Estas dos figuras (pre-post) son un ejemplo de un paciente con dolor de cuello y espalda que se había estancado en su respuesta a la terapia manual y no podía tolerar el ejercicio. La disfunción respiratoria era evidente en reposo en la figura 3, donde el EtCO² promedió 27,5 mmHg, y hubo jadeo y ritmo deficiente en su respiración, como lo demuestra el patrón entrecortado. Sin embargo, en la figura 4, posterior al reentrenamiento respiratorio, el EtCO² promedió 39 mmHg, con un patrón respiratorio suave y rítmico. Después del entrenamiento, este paciente tuvo una profunda reducción del dolor, pudo participar en un programa de ejercicio y experimentó una mejora funcional significativa que incluyó regresar a su puesto de trabajo.

Estos alentadores resultados son un ejemplo de cómo restaurar la química respiratoria normal, a través del trabajo de la respiración, puede ayudar a mejorar el estado disfuncional en muchos pacientes con dolor musculo-equelético, abordando una de las causas subyacentes del problema, y por tanto también mejorar la práctica clínica de muchos fisioterapeutas.

No están claros los mecanismos por los cuáles estos pacientes podrían llegar a beneficiarse directamente de un trabajo respiratorio, pero lo que sí sabemos es que, además de los efectos ya mencionados, la reeducación respiratoria puede tener efectos hipoalgésicos significativos, que parecen más evidentes cuando se respira a una frecuencia menor con una relación inspiración/espiración baja. Además, la respiración diafragmática estimula endógenamente el nervio vago, y esto suprime eficazmente la liberación de citoquinas inflamatorias periféricas, disminuye el tono simpático, activa la respuesta de relajación del sistema nervioso parasimpático y contribuye a la modulación endógena dolorosa¹¹.

1. CONCLUSIÓN: ¿LOS PACIENTES CON DOLOR MUSCULO-ESQUELÉTICO NECESITAN RESPIRAR MEJOR, ASÍ COMO LOS PACIENTES CON TRASTORNOS RESPIRATORIOS NECESITAN MEJORAR SUS DISFUNCIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS?

Para concluir, y visto desde una doble perspectiva:

• Podríamos resaltar la idea de que tanto los pacientes con dolor musculo-esquelético que nos llegan a consulta, como aquellos con dolor crónico en relación a otras variables y factores de riesgo y perpetuación del dolor, la eficiencia de la mecánica ventilatoria y la función pulmonar pueden verse mermadas, dificultando la evolución positiva de estas personas en relación a un abordaje comprendido por educación, terapia manual y ejercicio. En este sentido, la evaluación y tratamiento de dicha disfunción respiratoria, podría mejorar los resultados clínicos finales de tal intervención y la recuperación de estos pacientes. 

• Por otro lado, aquellos pacientes con enfermedades o afecciones respiratorias, presentan disfunciones musculo-esqueléticas asociadas (cabeza adelantada, hipercifosis, reducción del ROM torácico y cervical, hipomovilidad esternal y costal, etc.), y la adición de TMO al tratamiento de estos casos podría ser una herramienta muy interesante para aumentar significativamente la función pulmonar, conllevando ello a una mejor respuesta al tratamiento y evolución clínica.

Juan Montaño Ocaña

Fisioterapeuta y miembro del Grupo de Investigación de Dolor Musculoesquelético y Control Motor UE

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3. Engel RM, Wearing J, Gonski P, Vemulpad S. The effect of combining manual therapy with exercise for mild chronic obstructive pulmonary disease: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2017 Jun 17;18(1):282.
4. López-de-Uralde-Villanueva I, Candelas-Fernández P, de-Diego-Cano B, Mínguez-Calzada O, Del Corral T. The effectiveness of combining inspiratory muscle training with manual therapy and a therapeutic exercise program on maximum inspiratory pressure in adults with asthma: a randomized clinical trial. Clin Rehabil. 2018 Jun;32(6):752-765.
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7. Kapreli E, Vourazanis E, Strimpakos N. Neck pain causes respiratory dysfunction. Med Hypotheses. 2008;70(5):1009-13.
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