El dolor que más discapacidad genera a nivel mundial es el lumbar, afectando a más de 500 millones de personas y con una mayor incidencia femenina. Se estima que el 80% de las personas experimentarán un episodio de dolor lumbar a lo largo de su vida y que, de ese porcentaje, un 15% padecerá dolor lumbar crónico.
El dolor lumbar se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizado bajo el margen costal y por encima del pliegue glúteo con o sin irradiación hacia el miembro inferior y se considera crónico cuando tiene una duración superior a tres meses. Para poder abordar de forma integral el dolor lumbar, es necesario tener en cuenta todos aquellos factores físicos, emocionales, cognitivos, sociales, comportamentales y de estilo de vida que puedan influir en él.
Dentro de los factores físicos se encuentran la estructura y función de la musculatura de la espalda (principalmente multífidos y erectores espinales), donde su alteración se relaciona con el desarrollo y recurrencia de dolor lumbar.
Se han identificado diferencias relacionadas con el tiempo en las características de la adaptación de los músculos de la espalda, desde estados agudos hasta subagudos/recurrentes y crónicos del dolor. Además, se ha demostrado que estas adaptaciones responden a diferentes mecanismos que varían con el tiempo.
La comprensión de estos procesos es crucial para poder realizar un abordaje más individualizado y completo del paciente con dolor lumbar.
En esta gráfica se muestra la evolución de las fases interrelacionadas del dolor lumbar junto con las modificaciones musculares más características de cada una, las cuales se detallan más adelante.
Dentro de los procesos fisiológicos y manifestaciones que afectan a la musculatura de la espalda en el transcurso del dolor lumbar, merece la pena destacar:
DOLOR LUMBAR AGUDO
- Disminución del área de sección transversal muscular de los multífidos, específica del lado doloroso y en el nivel clínicamente determinado por los síntomas. Este fenómeno se asocia con la atrofia e inhibición refleja de esta musculatura, produciendo un déficit de activación y comprometiendo el control motor.
- Los cambios en el metabolismo muscular asociados a la activación de nociceptores y a la inflamación producen una disminución de la capacidad contráctil y un aumento de la infiltración grasa dentro de los multífidos, afectando tanto a la calidad como a la función muscular.
- La lesión tisular desencadena una respuesta inflamatoria destinada a la reparación del tejido, donde se liberan citoquinas proinflamatorias, que, a primera instancia pueden contribuir al dolor y a la disfunción muscular.
DOLOR LUMBAR SUBAGUDO/RECURRENTE
- La inflamación es un proceso clave en esta fase, ya que se produce un aumento de la expresión de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina-1β (IL-1β), además que haber una mayor infiltración de macrófagos favoreciendo un estado proinflamatorio.
- Transformación de las fibras musculares de tipo 1 a tipo 2, aumento de la infiltración grasa y disminución del área de sección transversal muscular, teniendo un impacto directo sobre la función muscular y comprometiendo el control motor.
- La aparición de fibrosis es un proceso que puede ocurrir como respuesta a la inflamación y al daño tisular y se caracteriza por un aumento del tejido conectivo local. Este proceso tiene un impacto negativo sobre la función muscular y puede verse exacerbado por el desuso, favoreciendo la disminución de la capacidad funcional.
DOLOR LUMBAR CRÓNICO
- Aumento de la excitabilidad neuronal, produciendo una percepción del dolor más intensa y pudiendo favorecer la cronificación del dolor. En numerosos casos, esto implica alteración del procesamiento del dolor en el Sistema Nervioso Central.
- Se observan numerosos cambios estructurales en los tejidos como: atrofia principalmente de los multífidos (condicionada por desuso e inhibición refleja), fibrosis y adipogénesis (asociado a una disminución de la capacidad funcional y a un aumento de la fatigabilidad muscular).
- Al haber una respuesta inflamatoria persistente, se produce un estado de inflamación crónica, tanto por la presencia de citoquinas proinflamatorias como por la infiltración de células inmunitarias, favoreciendo a la perpetuación del dolor.
- La inhibición de la musculatura estabilizadora del raquis como los multífidos, la transformación de las fibras musculares y la alteración del patrón de activación muscular suponen un déficit de control motor.
Las variables psicosociales desarrollan un papel fundamental en los pacientes con dolor, ya que pueden contribuir a su perpetuación desde el inicio. Por ello, es necesario abordar a los pacientes con dolor lumbar desde una perspectiva biopsicosocial en un entorno multidisciplinar.
¿CÓMO SE CORRELACIONAN ESTAS FASES?
La transición de dolor agudo a subagudo puede ocurrir si la inflamación y la inhibición muscular no se resuelven adecuadamente, aunque también se debe tener en cuenta que la falta de actividad y el dolor persistente pueden llevar a la atrofia y fibrosis, contribuyendo a la fase subaguda.
Si los procesos inflamatorios y de desuso continúan, el dolor puede cronificarse donde los cambios en el sistema nervioso central y las variables psicosociales juegan un papel fundamental.
Es muy importante tener en cuenta que los procesos de cada fase están correlacionados. Por ejemplo, la inflamación de la fase aguda puede conllevar cambios estructurales que se manifiesten en la fase subaguda y crónica. Asimismo, la atrofia muscular y la alteración del control motor pueden contribuir a la perpetuación del dolor.
En el siguiente esquema se muestra la correlación entre las distintas etapas del dolor lumbar:
Andrea Morcillo Cornejo
Fisioterapeuta y Miembro del Grupo de Investigación en Dolor Musculoesquelético y Control Motor UE
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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