Del «¿qué tengo?» al «¿qué es probable?»

Cuando el dolor no se explica con una causa única

En la consulta de dolor crónico, la pregunta más frecuente es también la más difícil: «¿Por qué me duele?». Muchas veces la respuesta honesta es que no existe una única causa identificable. La incertidumbre no es un fallo de la consulta, es una característica del propio dolor crónico. Se ha descrito como un problema difícil de diagnosticar, tratar y manejar, en parte por la ambigüedad de sus causas, las pocas opciones terapéuticas y los frecuentes malentendidos en el encuentro clínico (Thompson et al., 2024).

Lo que sí podemos hacer es cambiar la forma de pensarla y de comunicarla.

¿Qué es pensar de forma estocástica?

Pensar de forma estocástica es asumir que muchos fenómenos de salud no siguen una lógica determinista («si A, entonces B»), sino probabilística: hay factores que aumentan o reducen la probabilidad de un desenlace, sin garantizarlo. Aplicado al dolor, supone abandonar preguntas del tipo «¿cuál es la lesión que causa esto?» por otras como «¿qué factores contribuyen, cuánto pueden cambiar y qué probabilidad razonable hay de mejorar con cada opción?».

Este cambio no es solo semántico. Los pacientes (y los clínicos) tendemos a razonar de forma determinista y causal: una imagen anómala, un diagnóstico, un tratamiento que «arregla». Es un razonamiento comprensible, pero que genera errores.

Cuando la imagen engaña: la lección de los datos

El ejemplo más claro es la resonancia magnética. Una revisión sistemática de 33 estudios con 3.110 personas sin dolor mostró que la degeneración discal en individuos asintomáticos pasaba del 37 % a los 20 años al 96 % a los 80. En la protrusión discal, la prevalencia aumentaba del 29 % a los 20 años al 43 % a los 80. Es decir, encontrar estos hallazgos es lo esperable con la edad, no necesariamente la explicación del dolor.

Pero tampoco es correcto concluir que las imágenes no importan. Un metaanálisis posterior en adultos de 50 años o menos encontró que algunos hallazgos eran más frecuentes en personas con dolor lumbar, como la protrusión discal (OR 2,65; IC 95 % 1,52–4,62) o la extrusión (OR 4,38), mientras que otros no se asociaban al dolor. Este es el matiz estocástico: la imagen modifica la probabilidad, pero no determina el diagnóstico. Los propios autores insisten en que estos hallazgos deben interpretarse en el contexto clínico del paciente.

Errores de razonamiento frecuentes (y cómo se reflejan en consulta)

Algunos sesgos clásicos aparecen constantemente en el paciente con dolor:

• Confundir correlación con causalidad: «Tengo una hernia, por eso me duele.»
• Ignorar la tasa base: no saber que ese hallazgo lo tiene también mucha gente sin síntomas.
• Catastrofismo: interpretar la incertidumbre como el peor escenario posible.
• Pensamiento de todo o nada: «o me curo o no hay nada que hacer».
• Falacia del tratamiento milagro: atribuir la mejoría al último tratamiento, sin considerar la fluctuación natural del dolor o la regresión a la media.

Los clínicos no estamos libres de ellos: también podemos sobreestimar el valor de una prueba o infravalorar la variabilidad individual.

Cómo gestionamos hoy la incertidumbre: lo que muestran los estudios cualitativos

Un estudio etnográfico en dolor lumbar observó que tanto pacientes como clínicos expresaban incertidumbre (por ejemplo, ante las causas del dolor o la discordancia entre imagen y clínica), a menudo acompañada de emociones como enfado, cansancio o frustración. Los autores describen que los clínicos intentaban reducir la incertidumbre con respuestas demasiado estrechas, y que negarla podía privar al paciente del derecho a decidir de forma informada. Entre las estrategias que sí atendían la incertidumbre, identificaron el razonamiento lógico, la tranquilización, el reconocimiento explícito, la personalización de la atención, el reparto del poder, el ajuste del lenguaje y la comunicación de riesgos.

Otro trabajo, con 200 pacientes con dolor crónico de cuello y espalda, observó que la percepción del paciente sobre la comunicación de su médico predecía de forma consistente su incertidumbre postconsulta. Cómo hablamos cuenta tanto como lo que decimos.

Además, la incertidumbre también afecta a la relación. En fisioterapia en dolor lumbar crónico se ha planteado que la incertidumbre podría dificultar que los profesionales construyan una buena alianza terapéutica. Y un estudio sobre consultas sin diagnóstico claro mostró que las expectativas culturales de soluciones biomédicas condicionaban cómo respondían los pacientes a una comunicación centrada en la aceptación.

Equilibrar esperanza y aceptación es, por tanto, el verdadero reto.

Propuestas prácticas para la consulta

1. Normalizar la incertidumbre. Decir «no sabemos con exactitud la causa, pero sí sabemos qué suele ayudar» es más honesto y, a menudo, más tranquilizador que una explicación falsa.
2. Usar frecuencias naturales en vez de porcentajes abstractos. «De cada 10 personas como usted, unas 6 mejoran con este programa» se entiende mejor que «probabilidad del 60 %».
3. Hablar de rangos y no de promesas. Evitar «se va a curar» o «no tiene solución», y sustituirlos por «lo más probable es…», «algunas personas…», «no podemos garantizar, pero…».
4. Explicar el valor y los límites de las pruebas. Contextualizar los hallazgos de imagen con su prevalencia en la población sin dolor.
5. Pactar objetivos realistas y revisables. Definir qué consideraremos éxito (función, sueño, actividad) y cuándo reevaluaremos.
6. Validar la emoción antes de la información. La incertidumbre genera miedo y frustración; reconocerlos abre la puerta a escuchar.
7. Compartir la decisión. Presentar las opciones con sus beneficios y riesgos probables, y preguntar qué le importa más al paciente.

Una conclusión: pensar de forma estocástica no significa renunciar a la certeza, sino dejar de prometer la que no tenemos. Ayudar al paciente a razonar en términos de probabilidad, rangos y tendencias reduce falsas expectativas, evita errores de interpretación y fortalece la alianza terapéutica: no le decimos qué le «pasa», construimos juntos qué es lo más probable y qué podemos hacer al respecto.

Daniel Rodríguez Prieto @drp_fisio

Fisioterapeuta y miembro del Grupo de Investigación en el Estudio y Manejo Integral del Dolor de la Universidad Europea

Fuentes consultadas

1. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-6.
2. Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, Carr CM, Kallmes DF, Murad MH, et al. MRI findings of disc degeneration are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls: a systematic review and meta-analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2394-9.
3. Thompson CM, Pulido MD, Gangidi S, Arnold P. How chronic pain patients’ and physicians’ communication influences patients’ uncertainty: a pre- and post-consultation study. J Health Commun. 2024;29(5):357. 
4. Costa N, Olson R, Mescouto K, Hodges PW, Dillon M, Evans K, et al. Uncertainty in low back pain care: insights from an ethnographic study. Disabil Rehabil. 2023;45(5). 
5. Andersen T, Nettleton S, Lian O. “I hope to get some hope”: balancing expectations, hope, and acceptance in naturally occurring consultations without a medical diagnosis. Int J Qual Stud Health Well-being. 2025.
6. Probst M, et al. Associations between alliance, physiotherapists’ confidence in managing the patient and patient-reported distress in chronic low back pain practice. Eur J Physiother. 2019;23(3):196-200.